Новые клинические рекомендации ACC/AHA/SCAI по коронарной реваскуляризации: основные тезисы

На днях были опубликованы рекомендации ACC/AHA/SCAI по реваскуляризации миокарда, освещающие вопросы выбора стратегии реваскуляризации, ее технические аспекты, а также медикаментозную терапию.

Основные тезисы документа:

• Реваскуляризация миокарда при наличии клинических показаний должна осуществляться независимо от пола, расы и национальности, поскольку нет данных, что какие-либо группы пациентов, выделенные по перечисленным признакам, получают меньшие преимущества, чем прочие пациенты.
• Если рассматривается вопрос реваскуляризации миокарда, но тактика не очевидна, необходимо принимать решение силами мультидисциплинарной команды. Решение должно учитывать мнение пациента.
• Хирургическая реваскуляризация в случае гемодинамически значимого поражения ствола левой коронарной артерии улучшает прогноз пациента в сравнении с медикаментозной терапией. ЧКВ ствола ЛКА может рассматриваться как приемлемый вариант реваскуляризации, улучшающий прогноз пациента, в случае простой или умеренной простой анатомии поражения ствола ЛКА.
• Вновь выполненные исследования подтверждают полученные ранее данные, что хирургическая реваскуляризация улучшает прогноз пациентов со стабильной ИБС, трехсосудистым поражением коронарного русла и нормальной ФВ ЛЖ. Влияние ЧКВ на прогноз в такой ситуации не очевидно.
• При коронарном шунтировании предпочтительнее использовать в качестве «материала» для шунта лучевую артерию, а не подкожные вены (маммарная артерия, по-прежнему, наиболее предпочтительный источник графта). Использование лучевой артерии сопряжено с лучшей проходимостью шунта в будущем, а также меньшей частотой неблагоприятных событий и лучшим прогнозом пациента.
• Лучевая артерия является предпочтительным доступом для эндоваскулярных вмешательств как у стабильных пациентов, так и при ОКС. Использование лучевого, а не феморального доступа снижает риск кровотечений и местных осложнений. Для пациентов с ОКС показано, что лучевой доступ улучшает выживаемость пациентов.
• У пациентов со стабильной ИБС снижение продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии может быть целесообразно с целью снижения риска кровотечений. У отдельных пациентов после оценки риска ишемических осложнений и кровотечений может быть рассмотрено сокращение периода ДАТ до 1-3 месяцев с последующей отменой аспирина и переходом на монотерапию P2Y12.
• У пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST ЧКВ не инфаркт-связанных поражений предпочтительно выполнять отсрочено в ту же или последующие госпитализации. Целесообразность полной реваскуляризации во время первичного ЧКВ вызывает вопросы. Такой вариант вмешательства может быть рассмотрен у стабильных пациентов, у которых вмешательство на инфаркт-связанной артерии прошло без осложнений, планируемое ЧКВ оставшихся сосудов технически не сложное, и у пациента сохранена почечная функция. У пациентов с кардиогенным шоком ЧКВ не инфаркт-связанной артерии может приносить вред.
• Решение о тактике реваскуляризации пациента с сопутствующим сахарным диабетом должно приниматься мультидисциплинарной командой. При трехсосудистом поражении показано проведение коронарного шунтирования. ЧКВ рассматривается только в том случае, если пациент не является кандидатом для КШ.
• При проведении хирургической реваскуляризации следует оценивать риск вмешательства по классификации Society of Thoracic Surgeons. Целесообразность оценки индекса SYNTAX у хирургических пациентов не так очевидна.

По материалам:

Writing Committee Members, Lawton JS, Tamis-Holland JE, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Dec 7:S0735-1097(21)06158-1. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006. Epub ahead of print. PMID: 34895950

https://www.ahajournals.org/

Текст: Шахматова О.О.