Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии по реваскуляризации миокарда 2018 г.: что нового?

Рекомендации класса I:

• Если запланирована реваскуляризация на стволе левой коронарной артерии (ЛКА) либо многососудистое вмешательство, для выбора метода оперативного лечения (коронарное шунтирование (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)) необходимо ориентироваться на индекс SYNTAX. Ожидается, что при более тяжелом поражении прогноз будет благоприятнее после КШ, тогда как при более легком поражении могут быть выполнены обе процедуры. Наличие сахарного диабета делает методом выбора реваскуляризации коронарное шунтирование независимо от значения индекса SYNTAX.
• У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, состояние которых стабилизировано, стратегия реваскуляризации может быть выбрана так же, как у пациентов со стабильной ИБС.
• У пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, ФВ ЛЖ ≤35% предпочтительным методом реваскуляризации является КШ.
• При проведении коронароангиографии (КАГ) и ЧКВ предпочтительно использовать радиальный доступ.
• Предпочтительно имплантировать стенты с лекарственным покрытием в любой клинической ситуации.
• При высокой степени стенозирования коронарных артерий (КА) предпочтительно использовать в качестве шунтов лучевые артерии.
• После проведения процедуры реваскуляризации миокарда пациент должен проходить регулярные осмотры кардиологом.

Рекомендации класса IIa:

• При прочих равных условиях отдавать предпочтение стоит тому вмешательству, которое обеспечит наиболее полную реваскуляризацию миокарда.
• Опыт рентгенэндоваскулярного хирурга, выполняющего ЧКВ на стволе ЛКА, должен составлять не менее 25 вмешательств в год.
• Если ожидаемый объем введения контрастного вещества превышает 100 мл, пациентам с умеренным и тяжелым снижением функции почек следует до и после ЧКВ проводить регидратацию изотоническим раствором NaCl со скоростью 100 мл в час.
• Если пациентам после реваскуляризации показан прием тройной антитромботической терапии (в связи с сопутствующей неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП)), предпочтение стоит отдавать не варфарину, а прямым пероральным антикоагулянтам.
• При использовании в качестве шунтов подкожных вен предпочтительно использовать щадящую технику «no-touch».

Рекомендации класса IIb:

• При бифуркационном стентировании ствола ЛКА следует отдавать предпочтение технике двойного придавливающего киссинга («double-kissing crush technique»), а не провизорному Т-стентированию.
• Пациентам с ОКС, которые не получали ингибиторы P2Y12 рецепторов, перед ЧКВ может быть назначен кангрелор или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.
• Если у пациентов с ФП после ЧКВ применяется двойная терапия - антиагрегант и антикоагулянт дабигатран, последний должен использоваться в дозе 150 мг, а не 110 мг.
• Через некоторое время после ЧКВ у пациентов с ОКС может быть проведена «деэскалация» терапии ингибиторами рецепторов P2Y12 (переход на более слабый препарат – клопидогрел). Подобная деэскалация должна проводиться с использованием функциональных тестов, определяющих антиагрегантную активность препаратов.
• У пациентов высокого риска через 6 месяцев после реваскуляризации целесообразно проведение неивазивной визуализации коронарного русла.

Рекомендации класса III:

• В рутинной практике не рекомендуется использовать биорастворимые стенты (за рамками клинических испытаний).
• Не следует проводить реваскуляризацию не связанной с инфарктом артерии у пациентов с ОКС и кардиогенным шоком.

Повысился класс рекомендаций для следующих положений:

• При бифуркационом вмешательстве баллонирование или стентирование боковой ветви следует проводить после баллонирования или стентирования основной артерии (класс I).
• Пациенты, выжившие после остановки сердца вне госпиталя, у которых на ЭКГ регистрируются признаки ОКС с подъемом сегмента ST, должны быть немедленно ангиографированы с последующим ЧКВ (класс I).
• У всех пациентов перед ангиографическим вмешательством должен быть оценен риск контраст-индуцированной нефропатии (класс I).
• Для оптимизации позиционирования стента следует использовать оптическую когерентную томографию (класс IIa).

Понижен был класс рекомендаций для:

• использования «ловушек» в дистальном кровотоке при стентировании венозных шунтов,
• для использования бивалирудина как антикоагулянтой поддержки ЧКВ у пациентов с ОКС,
• для тестирования функции тромбоцитов с целью оптимизации отмены антиагрегантов перед КШ.
• Также был снижен класс рекомендаций для возможности выбора ЧКВ, а не КШ у пациентов с сахарным диабетом и значением индекса SYNTAX менее 23 баллов.

В конце текста авторы резюмируют, что пациент должен принимать участие в принятии решения о методе реваскуляризации миокарда, опираясь на точную и полную информацию о достоинствах и недостатках тех или иных методов, их рисках, а также опыте каждой клиники и конкретного оператора в проведении предлагаемых пациенту процедур.

По материалам: Franz-Josef Neumann, Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal, , ehy394, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394

Текст: к.м.н. Шахматова О.О.