О выступлении с докладом на заседании Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике генерального директора ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, член - корр. РАН Бойцова С.А.

22 марта 2018 года в Совете Федерации состоялось заседание Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике. Темой для обсуждения стали нормативно-правовые и организационные инициативы в повышении эффективности оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Мероприятие прошло под руководством заместителя председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Козловой Л.В. и председателя Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике Омельяновского В. В.

Повестка заседания включала доклады и выступления руководителей крупнейших медицинских центров, представителей Министерства Здравоохранения и Совета федерации, дискуссию и ответы на вопросы.

В заседании с докладом «Совершенствование нормативно-правового регулирования в области оказания медицинской помощи пациентам с сердечно - сосудистыми заболеваниями» принял участие генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, член - корр. РАН Бойцов Сергей Анатольевич.

В начале выступления были представлены сравнительные данные по динамике и структуре смертности в Российской Федерации в 2006 и 2016 годах.

Так, за прошедшее десятилетие, в нашей стране было отмечено снижение смертности населения от всех причин на 23,9%, в том числе: значительное снижение смертности от болезней системы кровообращения на 39,7%, от рака на 8,4%, от внешних причин на 9,3%. В тоже время отмечен рост смертности от последствий употребления алкоголя и наркотиков, составивший 2,4%.

Приводя данные Росстата по смертности от различных видов заболеваний, С.А. Бойцов отметил, что несмотря на снижение смертности от сердечно - сосудистых заболеваний с 56,6% в 2006 году до 47,8% в 2016 году, эта причина остается лидирующей.

И в целом, в настоящее время смертность населения в нашей стране все ещё остается довольно высокой.

Кроме того, наблюдается большая разница в показателях смертности между регионами нашей страны, что определяется целым комплексом факторов. Начиная от качественных и количественных показателей, как доступности медицинской помощи, так и, собственно, её оказания, включая все аспекты: диагностику, лечение, профилактической работу. Заканчивая социальными особенностями региона, а также зависимостью от экономического и географического факторов. Так, по представленным данным, разница в уровне смертности между Москвой и Тверской областью составляет 2,4 раза.

Говоря об этой серьезной проблеме, также невозможно было обойти стороной и её гендерный аспект. Докладчик отметил, что в настоящее время наблюдается очень большая разница в уровне смертности между мужчинами и женщинами - для большинства регионов коэффициент различия равен 1,8.

Также, в возрастной группе мужчин трудоспособного возраста 40-59 лет, наблюдается очень высокий уровень смертности - в тридцати субъектах РФ смертность среди мужского населения в этом возрасте выше смертности среди женского населения в 3 и более раз. Расставляя акценты, С.А. Бойцов подчеркнул, что часто смерть наступает в связи с поздним обращением за медицинской помощью при угрожающих жизни состояниях, а в целом вне стационаров происходит 67% смертей.

Кроме того, наблюдается очень большая доля смертности от хронических форм ишемической болезни сердца и малая доля смертности от острых форм этого заболевания, что требует внимания со стороны врачей, осуществляющих диспансерное наблюдение таких больных.

Оказание медицинской помощи основывается на законодательной базе, которая в настоящее время требует совершенствования. В своем выступлении генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России в качестве основного предмета совершенствования нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями назвал внесение правок в ряд документов, в частности:

• в Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Минздрава России от 15.11. 2012 г. №918н);
• в Порядок проведения диспансерного наблюдения (Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1344н).

А также гармонизацию стандартов оказания помощи больным с сердечно - сосудистыми заболеваниями и клинических рекомендаций.

В числе предложений в Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Минздрава России от 15.11. 2012 г. №918н) были названы:

• нормативное закрепление расчёта оптимального количества сосудистых центров (РСЦ и ПСО) в субъектах РФ, основанный на показателях плотности населения региона, территориальных особенностях и оснащенности медицинских организаций;
• нормативное закрепление принципов маршрутизации больных с неотложной кардиологической патологией;
• уточнение структуры и функций сосудистого центра;
• введение амбулаторно-поликлинического отделения в структуру кардиологического диспансера и оптимизация его штатов.

С.А. Бойцов также внес ряд предложений по совершенствованию Порядка проведения диспансерного наблюдения (Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1344н), в том числе:

• уточнение перечня заболеваний для диспансерного наблюдения;
• уточнение распределения функций между кардиологом и участковым терапевтом в рамках диспансерного наблюдения;
• уточнение кратности посещений в рамках диспансерного наблюдения;
• обозначение возможности дистанционного мониторинга функций и консультирования;
• обозначение рекомендуемого количества пациентов, подлежащих диспансерного наблюдения, применительно к основным видам нозологии болезней системы кровообращения.

Вопрос совершенствования нормативно-правового регулирования в области оказания медицинской помощи пациентам с сердечно - сосудистыми заболеваниями по мнению С.А. Бойцова требует также внедрения ряда организационных инициатив, таких как:

• Внедрение автоматической системы кодирования первоначальных причин смерти, укрепление службы статистики.
• Расширение практики диспансерного наблюдения на терапевтическом участке (внедрение программного обеспечение для диспансеризации и диспансерного наблюдения на базе единого технического задания).
• Внедрение обязательной практики контроля достижения целевых уровней артериального давления и холестерина с увязкой с эффективным контрактом.
• Дистанционный мониторинг артериального давления.
• Увеличение времени для приема участковым терапевтом (вторая медицинская сестра для посещений на дому, неотложная помощь во всех поликлиниках).
• Расширение сети сосудистых центров в субъектах РФ на основе расчёта оптимального их количества с учетом плотности населения региона, территориальных особенностях и оснащенности медицинской службы.
• Увеличение числа чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме до 1000 на 1 млн. жителей.
• Расширение практики имплантации кардиовертеров дефибрилляторов больным с высоким риском внезапной смерти.
• Пожизненное бесплатное лекарственное обеспечение больных, перенесших острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, эндоваскулярные и кардиохирургические вмешательства.
• Особенное внимание организации кардиологической помощи в регионах с самой высокой смертностью и с большой численностью населения.

Далее, рассматривая вопрос гармонизации стандартов оказания помощи больным с сердечно - сосудистыми заболеваниями и клинических рекомендаций, докладчик отметил необходимость внесения дополнений и уточнений в статьи Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". В частности, законодательно закрепить организацию и оказание медицинской помощи, кроме оказываемой в рамках клинической апробации, в соответствии с клиническими рекомендациями; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Также, С.А. Бойцов предложил внести в данный Федеральный закон положения о разработчиках клинических рекомендаций и порядке их утверждения, а также о разработке стандартов медицинской помощи на основе клинических рекомендаций. Кроме того, докладчик обратил внимание аудитории на необходимость устранить еще один пробел в законодательной базе - в настоящее время в ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не определена роль главных внештатных специалистов Минздрава России в процессах разработки и принятия клинических рекомендаций.

Следующим документом, нуждающимся в доработке, был назван Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция 2016г.), в котором понятие «клинические рекомендации» отсутствует, что приводит к несогласованности элементов нормативно - правовой базы оказания медицинской помощи населению.

В завершении генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии», член - корр. РАН С.А. Бойцов назвал, в качестве основного направления гармонизации Клинических рекомендаций и Стандартов, приведение их в соответствие друг другу в количественном и качественном аспектах. Так, в настоящее время:

• Клинические рекомендации - федеральные, Стандарты - федеральные и региональные;
• Клинических рекомендаций больше, чем Стандартов;
• для некоторых Стандартов нет Клинических рекомендаций;
• ряд Клинических рекомендаций и Стандартов не совпадают по кодам МКБ-10.

Также было отмечено, что при формально почти равном количестве стандартов специализированной медпомощи и клинических рекомендаций, последние охватывают больше диагнозов по МКБ-10, и утверждены сравнительно недавно.

Текст: Мерцалова Н.С.